单孔双套管三器械腹腔镜胆囊切除术

摘要 目的：探讨单孔双套管三器械腹腔镜胆囊切除术的安全性和可行性。方法：行单孔双套管三器械腹腔胆囊切除术55例，取脐右缘切口，置入Trocar，建立人工气腹后，在脐孔观察孔上缘约3mm置入5mmTrocar，在脐孔观察孔下缘3mm处建立孔道后直接置入3mm无损伤抓钳，用普通腹腔镜器械和超声刀完成胆囊切除。结果：55例手术均获成功，手术时间25～105min，平均48±18 min。术后2d～5d出院，无并发症发生。术后随访2周～3月患者脐部未见明显疤痕。结论：单孔双套管三器械腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，且美容效果好。

关键词：单孔；腹腔镜；胆囊切除术

       随着微创外科技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术从经典的四孔技术发展到目前常规的三孔技术以及为数不多的两孔技术。经脐入路单孔腹腔镜手术是一种腹壁无瘢痕手术技术，是现阶段最为可行的经自然孔道的外科手术技术。我院于2009年12月至2011年03月采用经脐单孔双套管三器械腹腔镜行胆囊切除55例，现报告如下：

1、临床资料

       本组共55例，男22例，女33例。年龄23～74岁，平均48±16岁。其中胆囊息肉23例，慢性胆囊炎胆囊结石25例，急性胆囊炎胆结石7例。选择标准：胆囊良性病变，无严重炎性发作，无胆囊穿孔，无腹腔严重粘连及其他严重合并症，急性胆囊炎胆囊结石术中胆囊三角结构尚清晰者。

2、手术方法

       仰卧位，于脐孔右侧缘做长约10～15mm弧形切口,穿刺10mm Trocar，建立人工气腹，充气至12～15mmHg，置入腹腔镜，发现胆囊无严重炎性发作，胆囊三角结构清楚或者胆囊三角结构尚清晰行经脐单孔双套管三器械腹腔镜胆囊切除术。在脐孔观察孔上缘约3mm置入5mmTrocar，在脐孔观察孔下缘3mm处置入3mmTrocar建立孔道后拔出，或采用3mm Trocar的金属内芯建立孔道，通过建立的孔道直接置入3mm无损伤抓钳，两个Trocar及抓钳之间不相连。所用器械均为普通腹腔镜器械和超声刀。患者取头高脚低左侧斜卧位，胆囊切除同常规腹腔镜胆囊切除术，采用超声刀分离胆囊管及胆囊动脉，切断胆囊动脉，顺行或逆行切除胆囊。胆囊管采用套扎器套扎，离断胆囊，将胆囊装入标本套。切开脐部两个Trocar之间约3mm的间隔，自脐部切口取出标本。查无活动性出血，放气退出器械，缝合脐部切口恢复原形态。

3、结果

       55例均顺利完成经脐单孔双套管三器腹腔镜胆囊切除术，无中转开腹手术或传统三孔腹腔镜胆囊手术。手术时间25～105min，平均48±18 min。术中均未放置引流管。术后6h～24h恢复进食。术后第2～5天出院，平均3.5±1.0 d。患者恢复良好，无出血、胆漏、腹腔及切口感染等并发症发生。随访2周～3月，患者脐部切口均愈合良好，未见明显疤痕，美容效果好，患者满意度较高。

4、讨论

       近年来经自然腔道内镜手术 NOTES（natural orifice transluminal endoscopic surgery，）已经成为人们研究和关注的热点。NOTES即经自然孔道（胃、结直肠或阴道等）的切口将软性内镜置入腹腔进行手术，从而达到术后疼痛轻，腹壁无瘢痕，更加微创的效果。但是由于NOTES技术难度高，需要特殊器械，术后存在腹腔感染和脏器穿刺孔漏等并发症，限制了其在临床的应用。脐是胚胎时期的自然孔道，故经脐手术也应属于NOTES范畴[1]。该手术既达到了腹壁无瘢痕的美容要求，又避免了经胃、阴道或直肠的感染问题，还可以使用常规腹腔镜器械，临床应用更加可行，而且理论上比常规腹腔镜恢复得更快，术后疼痛更轻。因此，经脐单孔腹腔镜外科技术是现阶段最可行的NOTES技术[2]，具有很好的应用前景。

       自从1997年Navarra等[3]报告了世界第1例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，经脐单孔腹腔镜手术在国内外逐渐开展起来。目前经脐孔行腹腔镜胆囊切除术的方法主要有三种：一种[3]是经脐部置入一个三通道的Trocar及改良的器械，其最大的特点就是只有脐部一个切口，术后腹壁无明显瘢痕，但需要特制的单孔腹腔镜器械，额外增加患者的费用，推广应用比较困难。第二种[4]是在脐部观察孔旁建立一个小的操作孔，另在肋缘下建立一个微小辅助操作孔，虽然降低了手术操作难度，但是增加了腹壁一个瘢痕，术后疼痛等与常规腹腔镜无明显不同。第三种[5]就是将三个Trocar都建立在脐部，腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔，该方法容易出现漏气，气腹压力不足导致手术视野暴露困难，三个Trocar在腹腔外相互干扰，严重影响手术器械的操作。且操作器械难以在腹腔内形成三角关系，不利于器官的牵拉和显露，致使手术操作难度增加。

       在探索经脐单孔腹腔镜手术的过程中，我们最初采用三套管三器械施行经脐单孔腹腔镜手术，器械集中经脐进入腹腔，不仅在腹腔内容易相互干扰，在腹腔外器械干扰也相当明显，同时气腹压力也难以维持。后来考虑到主操作孔及腹腔镜观察孔进出腹腔较多，辅助操作孔很少进出腹腔，独创了“双套管三器械”的腹腔镜单孔技术，即减少一个辅助操作孔的Trocar，保持两个Trocar及抓钳之间不相连，构成一个三角关系，使得手术时的操作空间增大，有利于手术平稳进行。通过应用常规腹腔镜器械，成功克服了单孔手术过程中出现的漏气，气腹压力不足导致手术视野暴露困难，腹腔外器械干扰严重影响操作等问题，使得单孔腹腔镜手术技术难度降低，且没有增加额外的费用。该项技术在国内外文献中均未见报道。本组55例经脐单孔双套管三器械方法行腹腔镜胆囊切除术，术中未出现漏气、气腹压力不足、器械严重“打架”等问题，术后无出血、胆漏、腹腔感染及切口感染等并发症，取得了很好的治疗效果。

       单孔双套管三器腹腔镜胆囊切除术的顺利开展,与常规的腹腔镜胆囊切除术一样应遵循由易到难逐渐发展的过程[6]。我们认为，在最初应用时,应严格掌握合适的手术适应证，首先选择胆囊息肉及稳定期胆囊结石，待技术熟练后, 适应证可扩大至急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、伴有腹腔粘连或其他并发症的患者。根据我们的经验，当找到腹腔镜及器械间适合操作的位置，应尽量避免频繁变换手术野。在使用抓钳时，要尽量减少进出腹腔的机会，以避免创口感染。特别在解剖胆囊三角的过程中, 胆囊前三角往往显露不满意，可以先解剖胆总管外侧和后三角，再解剖前外侧壁及前三角。在直视肝总管和胆总管的前提下，从后三角入路解剖并充分游离胆囊管和胆囊动脉，超声刀离断胆囊动脉。从胆囊窝的内下方向外上方游离胆囊后套扎胆囊管，超声刀切断胆囊管。必要时先切断胆囊管再处理胆囊动脉，会使操作变得容易而安全。同时，碰到手术出血不易控制及操作困难时[7]，应该及时中转为传统三孔腹腔镜手术。不能为了追求成功率忽视手术的安全，避免追求“微创”而导致“巨创”。本组病例通过上述操作，均取得成功，无1例中转为常规腹腔镜手术。

       单孔双套管三器腹腔镜胆囊切除术手术操作的难度较单孔三套管三器械施行腹腔镜手术操作难度大大降低，同样具有创口小而美观，术后脐部瘢痕隐蔽，美容效果满意的优点。且只需常规腹腔镜器械，无需额外费用，在临床上完全安全可行，具有一定的推广价值。随着手术经验的积累、操作技术的提高，单孔双套管三器腹腔镜胆囊切除术将越来越展示出其优越性。

参考文献：

[1]朱军,宋炜，樊薇等. NOTES-经自然腔道(阴道)内镜下胆囊切除术31例.中国现代普通外科进展[J].2009,12(11):931

[2]蔡景理,徐鲁白,林孝坤.经脐单孔无异物腹腔镜手术的临床应用[J].肝胆胰外科杂志，2010,22(5):218.

[3]Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S,et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,1997,84(5):695.

[4]朱帆江,胡海,马颖璋等.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告[J].中国微创外科杂志 2008,8(1):624.

[5]朱帆江,胡海,徐曼珠等.脐部双套管技术经脐入路腹腔镜胆囊切除术26例[J].中国微创外科杂志,2008,8(7):624.

[6]鲁葆春,任培土.胆囊逆行切除在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].中国中西医结合外科杂志，2009,15(4):451.

[7]张宝杭，缪金透，刘璐庆.复杂性腹腔镜胆囊切除术手术安全性探讨[J]. 中国中西医结合外科杂志，2009,16(4):458.