手术联合放射治疗膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎

【摘要】 目的 探讨手术联合放射治疗膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎的临床疗效。 方法 2005年1月～2011年10月，共收治14例膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者，主要采用关节镜下为主的方

式行关节内病变切除术，必要时辅以开放手术，术后均辅以关节内放疗。结果  14例患者中有9例获得6～60个月随访，平均44个月。其中1例复发，8例关节功能比对侧膝关节稍差，但比术前明显改善；9例患者术前(Lysholm)膝关节功能平均得分为45.5±6.5分，术后87.7±1.9分。 结论 对于膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎进行手术时应务必尽量清除干净，手术后常规辅以适当方式的放射治疗可以避免复发；对于严重弥漫性或复发病例可能需要关节外放疗。广东省中医院骨科许树柴

【关键词】 手术；放射治疗；关节镜；膝关节；色素绒毛结节性滑膜炎

Operation plus radiotherapy in the treatment of pigmented villonodular synovitis of the knee 

XU Shu-chai，DU Jian-qiang，YUAN Kai，CAO Xue-wei，ZHOU Ying-zhu. Department of Orthopaedices，The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Traditional Chinese Medicine University(Guangdong Traditional Chinese Medicine Hospita1)，Guangzhou 510105，China

    【Abstract】 Objective  To explore the technique of operation plus radiotherapy in the treatment of pigmented villonodular synovitis of the knee and to evaluate its clinical value. Method  A total of 14 cases of pigmented villonodular synovitis of the knee were treated from January 2005 to October  2011. Intra-articular excision under arthroscope with a combined application of open surgery was performed on all these 14 cases，and postoperative radiotherapy for diffused pigmented villonodular synovitis of the knee. Result  9 of 14 patints were followed up for 6～60 months，and were evaluated for range of motion，pain，swelling effusion. Nine cases according to Lysholm iteria，subjective knee score was 45.5±6.5 and 87.7±1.9 respectively before surgery and at the last follow-up. Conclusion

In case of pigmented villonodular synovitis of the knee joint，arthroscopical synovectomy can make good surgical results，and postoperative radiotherapy is an effective treatment for diffused pigmented vilionoclular synovitis of the knee．Moreover, extra-articular radiation may be an effective treatment for serious PVNS of the knee.

【Keywords】Operation；Radiotherapy；arthroscope；Knee；Pigmented villonodular synoviti

     色素沉着性绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular  synovitis，PVNS)是一种发生在关节滑膜及鞘膜的慢性病变，可分为局限性和弥漫性两种。本研究共收集了2005年1月～2011年10月我院骨科14例膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者。对所有患者均予以关节镜下关节内病变切除术，必要时辅以开放手术，术后辅以关节内放疗，效果良好。

 

资料与方法

一、一般资料

    患者纳入标准：经MRI影像学，手术及病理确诊为膝关节弥漫性PVNS。本组14例中随访完整的9例，男3例，女6例；左膝5例，右膝4例；患者平均年龄28岁(17～47岁)。

二、治疗方法

本组9例全部为硬膜外麻醉；手术前务必仔细体检及阅读X片及MRI片，确定病变的部位、大小及累及范围等，设计手术方案及入路，是否需要开放，是否先有限开放取出较大的绒毛结节块而减少关节镜下取出的碎裂及种植。１例36岁患者因为膝关节肿胀明显，绒毛结节多而广泛，涉及膝关节内外，术前MRI也证实部位广泛，故行完全开放性手术（图1）。3例行关节镜手术与有限开放手术相结合，其余5例采用关节镜下各入路手术切除病灶（图2）。在关节镜清除病灶时，将增生绒毛及绒球状结节刨削时，顺序上先清理膝关节前方间隙，然后内后及外后等，最后清理髌上囊，以免切除髌上囊滑膜后造成灌注液外溢影响视野。用等离子电刀对病变部位进行灼烧。关节镜手术时，为减少刨削滑膜时出血，使用射频汽化刀，它对软组织产生汽化消融、止血和皱缩作用，既可对创面止血，又清除了残余的病变滑膜。对于位于关节外如窝处的病变行有限切开辅助性开放性手术切除。膝关节后方入路取俯卧位，行腘窝处Ｓ型切口。切除绒毛结节及滑膜组织，分层缝合。术后留置引流管，伤口处覆以无菌纱布，大棉垫与绷带加压包扎4-5天。

三、术后处理

术后膝关节支具制动，所有病例术后给予止痛药口服2周；第一天开始冰袋冷敷，持续4～5天，以减少局部出血；引流管一般48小时拔除；第2天可以直腿抬高锻炼，术后2周拆线。1周后屈伸膝关节锻炼，要求4周内膝关节屈曲达90度，6周屈曲达120度。

四、术后放疗

关节内放疗方法：9例患者术后4周进行,病人平卧于检查床上，于患侧腘窝下略垫高便于操作，常规消毒后局麻行膝关节腔穿刺术，尽量抽干经关节液后，向关节腔内注射胶体磷酸铬5ml(放射性浓度为37MBq/ml,共约185 mBq)，再更换抽好得宝松0.5-1ml的注射器经同一针头注入关节腔内,边拔针边注入得宝松,最后加压包

扎。注射后，嘱病人5～10 min变换1次体位，观察，至40min。以利于胶体磷酸铬在关节腔内均匀分布[1]。1例广泛病变病人于5周后接受了第2次关节内放疗。治疗前查血常规1次，治疗后1个月内每周复查血常规，以后每月复查1次至6个月。

五、术后随访

对14例手术患者定期随访，失访5例。随访内容为患膝活动度、疼痛、肿胀等情况，膝关节评分标准参照Lysholm标准。

六、统计学分析

应用SPSS 13.0 统计软件包， 膝关节Lysholm运动水平数据资料采用独立样本T检验，P＜0．05有统计学意义。

 

 

   

    图1A 手术入路：膝关节后入路    图1B 术中病灶组织清除           图1C 病灶组织

 

图1A 36岁，男性，诊断为右膝关节严重弥漫性绒毛结节滑膜炎。术中可见病灶组织关节内/外侵润，骨及骨组织可见侵润；前/后方切口，切除的结节及滑膜超过1.1kg,术后关节内放疗2次，随访66个月，无复发，膝关节功能良好。

 

     

      图2A 膝关节MRI             图2B 手术入路设计      图3C 病理结果

 

图2A  女性，25岁，诊断为右膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎。有膝关节矢状位MRI示：膝关节内类圆形结节，关节内滑膜炎；图2B 根据术前计划设计手术入路，先小开放手术完整拿出较大结节，以免碎裂/种植，快速切除滑膜；然后关闭创口进行关节镜下滑膜切除手术；图3C 病理可见增生肥厚的滑膜和含铁

血黄素沉着形成的结节

 

                                            结  果

 

本组患者术中均未发生神经血管损伤，术后无发生感染。9例关节内放疗病人，1例病人注射后第2天膝关节肿胀及疼痛加重，给予口服塞来昔布200mg（2次/日），1周后症状缓解；8例患者接受治疗后无任何不适感，连续跟踪2～6个月的血常规检查未发现异常。9例患者随访时间6～78个月，平均44个月。术前膝关节Lysholm功能评分平均为45.5±6.5分，至末次随访时，膝关节Lysholm功能评分为87.7±1.9分(P＜0.01)。见表1。

１例关节内外都有绒毛结节的患者因为首次手术关节囊后侧及关节外未较彻底切除，即使关节内放疗1次，术后13个月出现患膝肿胀、隐痛，MRI检查提示复发，再次行关节镜联合有限切开手术，建议患者关节外放疗治疗，至今仍在随访中。1位36岁男性严重弥漫性患者，术前膝关节肿胀，疼痛，交锁，伸曲膝关节困难，膝关节前/后方入路开放手术，术后1个月复查MRI：膝关节后方仍有3-4个米粒状结节未完全清除。随后关节内放疗2次，目前随访67月仍未见症状性复发，局部无肿痛，膝关节伸曲度0～120°。9例患者至末次随访时，1例病灶复发再次接受手术治疗外。所有患者未见放疗后明显并发症。

 

                      表1 9例膝关节弥漫性PVS患者手术前后Lysholm评分情况

病例号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

术前

41

46

60

37

43

45

50

43

45

术后

84

87

90

87

88

87

90

89

87

两组数据经过独立样本T检验：F=3.33，t=-18.723，df=16, P＜0.05

 

讨  论

 

1941年，Jaffe等首次提出PVS的概念，他们描述该疾病为“黄褐色、肿瘤样腱鞘滑膜病变”。PVS的发病率为1.8／100万,通常发生在20～40岁成人，最常累及大关节的滑膜[1,2]。随着膝关节MRI、膝关节镜手术等检查的开展，此病的发病率成倍增加。关节镜技术提供了观察关节腔面滑膜组织的有效途径, 其通常能放大组织结构 10~ 20倍。各种滑膜炎症及病变在关节镜下均有较特异的表现, 而且在镜下可取病变滑膜组织施行活检, 故关节镜对关节滑膜炎症与病变的诊断有着十分重要的意义[3]。从2003年1月至2012年2月为止，广州中医药大学附属广东省中医院经过症状、MRI、手术及病理证实的病例共有46例。随着膝关节镜技术的展开，膝关节PVNS诊断在我院的诊断率明显增多。从最近几年广东几家大医院论文报道例数的数据来看，初步估算膝关节PVS的发病率远远高于文献报道的1.8／100万[4,5,6]，在以后的研究中我们也将进行前瞻性、多中心的调查，进一步统计膝关节PVNS的发病率。

色素沉着性绒毛结节性滑膜炎以膝关节多见，其次为髋关节，踝关节，腕关节，多发生于中青年人群。分析2005年1月～2011年10月我院46例膝关节PVNS患者，男女比例分布基本相等。有学者将膝关节PVNS分为弥漫型和局限型。MRI对膝关节PVS具有定性诊断意义，可以清楚显示病变的范围、关节软骨及骨质破坏的程度，其特征性表现为T1、T2加权像时低密度信号区，故MRI已成为首选的影像学检查方法。

局限性PVS的最佳治疗手段是边缘切除术。弥漫性PVS很难根治，理想的治疗是滑膜近乎全部或全部切除术。辅助治疗包括关节腔内注射放射性同位素，中等剂量的外放射线可能对于切除不全和不能切除的PVS有较好的控制效果[2,7,8]。膝关节弥漫性PVNS治疗较为棘手，常采用开放手术的方法进行治疗。但是，开放手术难以彻底切除滑膜；如何彻底切除滑膜又尽可能地保留膝关节功能，是治疗膝关节弥漫性PVNS的关键。膝关节弥漫性PVS关节镜下全滑膜切除术，对手术医生的要求是很精细的，包括仔细地检查膝关节的后室以减少复发[1，2]。

关节镜下滑膜切除病灶联合RSV是治疗PVNS的趋势[1]。RSV是关节腔内注射放射性胶体物质，胶体磷酸铬本身是惰性物质，物理半衰期为13.4天，注入人体内后不溶解，故不易被吸收。32P发出纯β射线，射线软组织穿透射程2.6mm，与增生的滑膜厚度相近，不会对周围脏器及周围人群造成损伤，故非常适合做放射性滑膜切除。 局部用药后，在放射性物质的物理半衰期内，释放粒子在分子水平引起滑膜组织细胞的损伤，导致细胞凋亡，从而实现炎症滑膜的清除[1]。由于放射性剂量不高，虽然以后会逐步有部分药物被吸收入血而到全身其他部位， 也不会产生骨髓抑制等毒副作用，李兴福等使用胶体磷酸铬32P放射性滑膜切除术治疗类风湿膝关节炎取得良好的效果，使用安全可靠[9]。本文的所有病例均未发现血常规化验异常。

RVS现已作为PVNS的重要辅助治疗手段。放疗的效果与疾病发展的阶段有关，当PVS病变处于早期，富含大量血管及细胞时疗效显著，若处晚期，由于纤维素含量较多，则疗效差[1,7]。本次报告复发的病例主要原因是病人关节内/外病变，手术切除不彻底，关节内放疗不能对关节外病变起太大作用。今后对于关节内/外同时弥漫的病例，建议膝关节镜与有限开放手术同时进行，尽量彻底清除关节内/外病变，手术后建议行关节外放射治疗，其范围包括病变及周边3cm之外。

Berger等对7例弥漫性PVNS患者进行了局部放射治疗，所有的患者都施行了根治性手术，术后给予6MV光子的外放射治疗。根据手术的结果及复发的危险性，放射总剂量为30～50Gy，随访时间为29个月。局部放疗没有急性并发症，亦没有观察到晚期并发症。没有复发病例或症状持续者，7例中6例肢体功能恢复良好，生活质量显著提高；对于弥漫性PVNS患者术后实行局部放疗是有效且安全的[8]。

本组1例患者因切除1.1kg滑膜及绒毛结节，因为医师担心复发，适当地加大剂量，进行了2次注射，随访66月未见复发。目前我们也联合使用关节外照射来辅助治疗弥漫性PVNS,从临床可操作性来看,因为关节外照射治疗次数约需要10-15次，关节内放疗仅仅需要1-2次，许多病人愿意接受关节内放疗而畏惧关节外照射治疗。医生应该根据病情及术后切除的彻底性决定放疗的方式，或者适当考虑关节内/外放疗两者有机联用。

本组9例患者中仅有1例复发。随访证实，对于弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎手术应当务必尽量干净清除，手术后行适当方式的放射治疗可以避免复发，关节内放疗有时会有局部“激惹征”出现，如注射的近期关节肿胀加重，本组出现1例短期关节肿胀病例；一般无明显并发症出现；对于严重弥漫性或复发病例，由于关节内放疗透射距离有限，如果关节外尚有未彻底清除的病变，可能需要辅助关节外病变组织放疗，减少复发。

 

 

参 考 文 献

 

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