瑞金医院疑难病例官方报道：甲状腺癌遇上先天性心脏病，16岁姑娘陷入救治“死循环”

瑞金病例丨甲状腺癌遇上先天性心脏病，16岁姑娘陷入救治“死循环”

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原创 瑞金医院 上海交通大学医学院附属瑞金医院 2024-06-17 19:10 上海

甲状腺癌晚期需要立即手术，却突然查出来心脏病这个“拦路虎”！

得知患癌、可能无法手术，再到成功救治、顺利复诊，不到一个月的时间，16岁的小兰（化名）人生犹如坐了趟过山车。好在峰回路转，平安落地。

突发：

高中少女脖子发现肿块，一查竟是晚期癌症

正在上高一的小兰，学习认真上进，热爱体育运动，长跑、短跑、跳绳、扔铅饼样样在行，是学校运动会的主力选手，还擅长跳舞，一口气考到了十级证书，可谓“别人家的孩子”。临近春节时，小兰突然发烧了，吃了退烧药也不见好，到当地医院挂点滴的时候，医生突然发现她脖子上有个肿块，b超检查发现甲状腺右侧有个超过4厘米的肿瘤，可能是癌。

“癌？”这个结果给小兰一家人当头一棒，“小孩一直很健康，怎么可能生癌？”小兰的爸爸连夜开车从江西赶到瑞金医院，只为女儿能求得一线生机。瑞金医院甲状腺血管外科邱伟华主任接诊了小兰一家人，迅速为她安排了检查和住院。

惊变：

先天性心脏病！

先补心，还是先切瘤？

入院后，根据颈部检查、彩超、穿刺和PET/CT检查等各项结果，小兰被确诊为甲状腺乳头状癌，且病情凶猛。她的甲状腺原发灶超过了4cm，恶性程度高，转移的颈部淋巴结也超过3cm，巨大的肿瘤侵犯了气管，并且已经发生了双肺多发性转移，必须尽快做手术，不仅需要切除全部甲状腺，而且需要进行大范围淋巴结清扫，从椎前筋膜平面清扫掉所有肿瘤和淋巴脂肪组织，然后才能通过碘131治疗双肺多发性转移。

手术被提上日程，谁知，却突然发现了“拦路虎”！术前检查发现小兰竟然患有先天性心脏病，房间隔缺损已经近22mm，这可是“大缺损”！而且已经伴有右心扩大、肺动脉高压。原来正常心脏的左心和右心之间是不相通的，左、右心房之间有房间隔，就好像一堵墙将左心、右心的血液分开，保证血液在正常循环系统中流动，但小兰心脏中的“这堵墙”没有闭上，导致右心房负荷变大，右心压力很高。这样的心脏负担，使得小兰麻醉和手术危险非常大，她随时可能因为心脏负担增大等因素出现心脏停搏，危及生命。

“按照常规，一旦检查发现‘房间隔大缺损’就要及时进行介入治疗，即房间隔缺损封堵术。做好封堵才有条件进行麻醉做肿瘤切除手术。但是封堵术后患者需要服用抗凝剂3至6个月，来阻止封堵器上血栓的形成。抗凝剂会影响患者的凝血机制，这种情况下无法进行手术。”邱伟华医生介绍，“患者甲状腺癌晚期且多发转移，我们要和死神抢时间，没有这个时间也不能等下去。”

甲状腺癌要做手术→需要做好麻醉保障→需要解决房间隔缺损问题→做好封堵术需服用抗凝剂→3至6个月无法进行外科手术→患者等不起需要尽快做甲状腺切除手术。小兰的救治陷入了“死循环”，这该怎么办？在医务处组织下，甲状腺血管外科、麻醉科、心脏内科、心脏外科、重症医学科等科室专家共同进行会诊，讨论破解之法。大家最终决定，在仔细评估患者心脏情况的基础上，做好全身麻醉的各种应对方案，先做甲状腺癌扩大根治手术，术后短期内行房间隔封堵术，等心功能稳定后，再尽快进行后续碘131治疗。

救治：

多学科通力合作，

“保驾”患者治疗

这个病人的麻醉风险非常高！由于甲状腺肿块大，已经将整个气管压向对侧，气管的空隙很小，气管插管风险极高；而雪上加霜的是患者房间隔缺损，使围术期风险成倍增加。怎样才能应对如此高的麻醉风险，保障患者生命安全呢？瑞金医院“精确麻醉”理念在这里发挥了重要的作用：一方面精确评估肿块性质，细心制定诱导和气管插管的个体化方案，使用可视喉镜进行气管插管；一方面精确评估心功能储备情况，制定围术期脏器保护策略，尤其确保心肌氧供耗方面，并通过有创动脉血压监测，实时监测患者术中每一个心跳的血压变化；同时，根据各项指标精准控制容量负荷，精确调整内环境，促进术后转归。最终，在严俊副主任医师麻醉团队共同努力下，确保全程麻醉。

经过缜密的术前准备，邱伟华主任医师团队为小兰进行了手术。他细致操作，先后切除了双侧甲状腺，将4厘米的恶性肿瘤从病人稚嫩的气管上完整剥离，清扫了颈部Ⅵ区及Ⅶ区淋巴结后，从脊柱前方完整清扫了Ⅱ-V区大范围转移的淋巴结，并在清除病灶的同时，对喉返神经、喉上神经、臂丛神经和甲状旁腺等重要脏器做了很好的保护，保证病人术后良好的生活质量。“甲状腺癌根治性颈淋巴结清扫术，也就是通常说的‘大颈清’手术，一般需要4-6个小时的手术时间，病人麻醉和手术负担远远超过一般的甲状腺癌手术。在麻醉团队和手术室护理团队密切配合下，我们手术全程保质量，更抢时间，每个流程都做到最精准也最精简，在麻醉状态下实现心功能的稳定，最大限度减少心脏的负荷同时又达到肿瘤的完全根治。”邱医生说到。

术后第六天，心脏内科胡健主任医师团队为小兰成功实施经导管房间隔封堵术，她的心脏问题也顺利解决了！术后复诊，小兰两个手术都很成功，恢复良好，接下来，她在核医学科李彪主任量身定制的方案指导下，进行了碘-131治疗。

瑞金医院衔接顺畅的治疗，让小兰及家人充满感激：“谢谢瑞金医院的医生们，您们始终都把我的病挂在心上，专业又负责！现在我开学可以重返学校啦，好好学习，参加高考！”

门诊时间

甲状腺血管外科

邱伟华 主任医师

专家门诊：周二上午、周四上午

特需门诊：周一上午